formularz_majatek – Polski Gaz TUW w likwidacji

Dane poszkodowanego *

Imię, Nazwisko, Adres

Dane zgłaszającego szkodę *

Imię, Nazwisko, Adres

Email *

Telefon kontaktowy *

Nr polisy *

Opis zdarzenia *

Data powstania / zauważenia szkody *

O szkodzie powiadomiono *

Policję
Straż pożarną
Administrację budynku
Inne

Opis powiadomienia *

Nazwa, Miejscowość, Ulica

Czy zgadza się Pan/Pani aby tradycyjną przesyłkę w tej szkodzie zastąpił kontakt telefoniczny poprzez email, kontakt telefoniczny oraz SMS. *

Tak
Nie

W związku z przedmiotowym zdarzeniem otrzymano lub ubiegam się o odszkodowanie w innym towarzystwie ubezpieczeń? Jeśli TAK proszę wymienić nazwę zakładu i rodzaj ubezpieczenia *

Tak
Nie

Nazwa zakładu i rodzaj ubezpieczenia

Na pytanie zawarte w niniejszym zgłoszeniu udzielono odpowiedzi zgodnych ze stanem faktycznym i według najlepszej wiedzy. *

Tak
Nie

Udostępniono mi treść Regulaminu świadczenia usług drogą elektroniczną.

Udostępniono mi informacje o przetwarzaniu danych osobowych.

Jak zgłosić szkodę?